AL SR. DIRECTOR DE LA ENTIDAD BANCARIA
CAJA DE ---------- Y PENSIONES DE --------- SUCURSAL DE LA --------------------------- DOÑA ----------------------, con D.N.I. nº ------------ y domicilio en calle -----------------, número --- de término municipal de ---------------------, EXPONE:
PRIMERO.- Que el día --- del mes de ---- del presente año, en horas de atención al público, las 13 horas, acudió a la sucursal que la Entidad Bancaria ----- tiene ubicada en este municipio, en la calle General ----------, 18.
SEGUNDO.- Que al intentar acceder a la sucursal y abrir la puerta de la misma, sufrió un accidente traumático en el derecho, presentando una contusión en el primer dedo del pie derecho, causado por un hierro que sobresalía de la puerta de la sucursal.
TERCERO.- Que tuvo que recibir asistencia médica y continúa con un proceso de intervención médica que posiblemente durará unos seis meses.
CUARTO.- Que esta parte no ha tenido ningún contacto con la mutua de accidentes o entidad aseguradora de la Entidad Bancaria --------------, es por lo que
SOLICITO se me informe de los datos de la Entidad Aseguradora a la que debo dirigir y presentar la documentación médica, para que se determine la forma de asistencia médica que por parte de la -----------------se va a producir por el accidente traumático sufrido en sus oficinas.
---------------------------, a -- de agosto de ---- Fdo.: _______________________
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